団体名 Party Name

責任者　Guarantor/Person Responsible

所在地 Address

〒

緊急連絡先　Emergency Contact Name           電話 Telephone Number

目標の山岳名 Target Mountains

目的・方法 Purpose and Method of Ascent

登山の期間　　　　　　　平成　　年　　月　 　日から平成　　年　　月　　日まで

Climbing Period     (from) Year    Month   Day     (to) Year    Month   Day

コース・日程表 Course Schedule

月　　日　Date

計画 Destination

月　　日　Date

計画 Destination

月　　日 Date

計画 Destination

メンバMember Name

年齢 Age

血液型 Blood Type

住所 Address

勤務先・学校 Place of Work / School

装 備品 Equipment                                 

食 糧    　日分Provisions Prepared for    　days

非常食 　 日分 Emergency Provisions Prepared for      days

非常時通信機器 Emergency Transmitter

アマ無線 コールサインAmateur Radio Call Sign

携帯電話Cell Phone Number

その他　 Other